ଓଡିଶା ରାଜ୍ୟ ମହିଳା କମିଶନ

(ଆବେଦନ ଫର୍ମ)

Basic Information

Applicant Name (ଦରଖାସ୍ତକାରିଣୀଙ୍କ ନାମ )

Guardian Name (ଅଭିଭାବକଙ୍କ ନାମ)

Gender

Application/FIR/
Case Document/
Other Document

Select Id Proof

Upload

Select Caste Type

Case Type

Have you registered the complaint(FIR) in any police station(ପୂର୍ବରୁ କୌଣସି ଥାନାରେ ଅଭିଯୋଗ ରୁଜୁ କରିଛନ୍ତି କି)?

Have you filed the case in any court of law( ପୂର୍ବରୁ କୌଣସି ନ୍ୟାୟାଳୟରେ ମାମଲା ରୁଜୁ କରିଛନ୍ତି କି)?

Present Address(ଯୋଗାଯୋଗ ଠିକଣା)

Select District
(ଜିଲ୍ଲା)

Select Block
(ବ୍ଲକ)

Panchayat
(ପୋ:ଅ)

Village
(ସା/ଗ୍ରା)

Police Station
(ଥାନା)

Post Office
(ଡାକ ଘର)

Mobile No
(ମୋବାଇଲ ନମ୍ବର)

LandLine No
(ଫୋନ ନମ୍ୱର)

Address
(ଠିକଣା)

Permanent Address(ସ୍ଥାୟୀ ଠିକଣା)

Select District
(ଜିଲ୍ଲା)

Select Block
(ବ୍ଲକ)

Panchayat
(ପୋ:ଅ)

Village
(ସା/ଗ୍ରା)

Police Station
(ଥାନା)

Post Office
(ଡାକ ଘର)

Mobile No
(ମୋବାଇଲ ନମ୍ବର)

LandLine No
(ଫୋନ ନମ୍ୱର)

Address
(ଠିକଣା)

ପ୍ରତିପକ୍ଷ

Basic Information

Defendant Name (୧)

(୨)

(୩)

(୪)

Select District
(ଜିଲ୍ଲା)

Select Block
(ବ୍ଲକ)

Panchayat
(ପୋ:ଅ)

Mobile No
(ମୋବାଇଲ ନମ୍ବର)

Village
(ସା/ଗ୍ରା)

Police Station
(ଥାନା)

Post Office
(ଡାକ ଘର)

Case Description

Address
(ଠିକଣା)

Action Sought For